Rezeptauswahl:

• Kassenrezept als Wiederholungsrezept
• Privatrezept als Wiederholungsrezept

Kassenrezept als Wiederholungsrezept

Ich bitte um Bereitstellung eines Kassenrezeptes als Wiederholungsrezept.

Bitte füllen Sie das folgende Formular aus. Beachten Sie bitte, dass die mit * gekennzeichneten Felder korrekt ausgefüllt sind.
 

Vorname, Nachame *

Krankenkasse *


Ich bin Dauerpatient in Ihrer Praxis *

Telefonnummer *

Mail *

Gewünschtes Medikament *

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefaxnummer

Abholung
Ich kann das bestellte Rezept als Wiederholungsrezept bei Bestelleingang vor 12:00 Uhr am nächsten Arbeitstag abholen. Mir ist bekannt, dass eine Zustellung per Post aus rechtlichen Gründen nicht möglich ist.

Versichertenkarte und Praxisgebühr
Meine Versichertenkarte und die gegebenenfalls anfallende Praxisgebühr bringe ich mit.